Convênio médico: glosa, retenção e nota fiscal

Faturar para convênio tem três características que o atendimento particular não tem: a operadora paga menos do que a produção enviada, retém tributo no pagamento e demora para pagar. As três precisam ser tratadas na contabilidade, e é comum que nenhuma seja.

O resultado é clínica pagando imposto sobre dinheiro que não entrou e deixando de aproveitar tributo já retido.

O que é glosa

Glosa é a recusa, total ou parcial, do pagamento de um item da produção enviada. A operadora analisa o faturamento e corta o que entende que não deve pagar.

As causas mais comuns:

• Divergência entre o procedimento realizado e o autorizado
• Falta de documento exigido pelo protocolo
• Erro de código ou de quantidade no faturamento
• Prazo de envio perdido
• Divergência de tabela ou de valor contratado

Existe glosa evitável e glosa recorrente. A primeira se resolve com processo interno de conferência. A segunda costuma indicar problema no contrato ou no entendimento da tabela.

O erro que custa mais caro: imposto sobre glosa

Este é o ponto central deste texto.

A clínica envia a produção do mês, emite a nota pelo valor cheio e a operadora paga menos, glosando parte. Se a nota não for ajustada, o tributo incide sobre um valor que a clínica nunca recebeu.

Isso acontece todo mês, em silêncio, e o valor acumulado no ano costuma ser relevante em clínica com glosa recorrente.

Como conferir: compare, por operadora e por competência, o valor das notas emitidas com o valor efetivamente pago. Diferença recorrente sem ajuste correspondente é sinal de que você está pagando tributo sobre glosa.

Como evitar

Existem dois caminhos, e a escolha depende do processo da operadora e da regra do município.

Emitir a nota após o processamento da produção. A clínica envia o faturamento, aguarda o retorno com o que foi aceito e emite a nota pelo valor efetivamente devido. É o caminho mais limpo, e nem sempre o contrato permite.

Emitir pelo valor cheio e ajustar depois. Quando a operadora exige a nota antes do processamento, o ajuste é feito por cancelamento e reemissão, quando o prazo do município permite, ou pelo procedimento de substituição previsto localmente.

O que não funciona é emitir pelo cheio e não fazer nada. Nesse caso a receita declarada fica maior que a real, e o imposto acompanha.

A retenção da operadora

O convênio costuma reter tributo no pagamento, conforme a natureza do serviço e o enquadramento das partes.

No Simples Nacional, a retenção sofrida é abatida do DAS da competência. No Lucro Presumido, ela entra na apuração dos tributos correspondentes.

Nos dois casos, retenção não aproveitada é imposto pago duas vezes.

Como conferir: pegue três competências aleatórias do último ano. Some as retenções destacadas nas notas e nos demonstrativos das operadoras. Compare com o campo de retenções do extrato do PGDAS. Diferença nas três indica problema sistemático.

Esse é um dos erros que mais aparecem em revisão de clínica, junto com o anexo incorreto. Está em Erros de contabilidade que custam caro em clínica.

O prazo de pagamento e o caixa

A operadora paga em prazo contratual, contado a partir do processamento. Somando o ciclo de envio, análise e pagamento, o dinheiro de um atendimento pode entrar bem depois.

Enquanto isso, a folha vence todo dia 5 e o DAS todo dia 20. Se a nota foi emitida na competência do atendimento, o imposto vence antes do recebimento.

Esse descompasso é a principal causa de aperto em clínica com faturamento saudável. O tratamento está em Fluxo de caixa de clínica: o que acompanhar.

O recurso de glosa

Glosa indevida pode ser contestada dentro do prazo previsto no contrato e nas normas aplicáveis. O recurso exige documentação: autorização, prontuário quando cabível, guia e justificativa técnica.

Do ponto de vista contábil, o recurso cria uma situação a acompanhar: valor faturado, glosado, recorrido e eventualmente pago meses depois. Sem controle, esse valor se perde.

Um controle simples por operadora resolve, com as colunas: competência, valor enviado, valor pago, valor glosado, recurso interposto e resultado.

O que organizar na clínica

1. Conferência antes do envio. Metade da glosa evitável nasce de erro de código, quantidade ou documento faltante.
2. Conciliação do demonstrativo. Todo pagamento recebido precisa ser comparado com a produção enviada.
3. Controle de retenção por operadora. Para garantir o abatimento na apuração.
4. Registro dos recursos. Com prazo e resultado.
5. Ajuste da nota, conforme o critério adotado.

Nenhum desses itens é contábil por natureza. Todos aparecem na contabilidade, e é por isso que clínica com faturamento de convênio precisa de conciliação, não apenas de apuração.

Um exemplo do efeito da glosa

Uma clínica envia 100 mil de produção no mês para uma operadora. A operadora glosa 8 mil e paga 92 mil.

Se a nota foi emitida por 100 mil e não houve ajuste: o tributo incide sobre 100 mil. Numa alíquota efetiva de 8%, são 8 mil de imposto, dos quais 640 recaem sobre dinheiro que a clínica não recebeu.

Se a nota reflete os 92 mil: o tributo incide sobre o valor real.

Parece pouco no mês. Ao longo de um ano, com glosa recorrente, o valor acumulado costuma superar bastante o honorário contábil do período.

E o efeito é maior quanto maior a alíquota. Clínica no Anexo V, com alíquota inicial perto de 15,5%, paga quase o dobro de imposto sobre a mesma glosa em relação a uma clínica no Anexo III. É mais uma razão para conferir o enquadramento, em Fator R de clínica: como calcular.

O controle mínimo por operadora

Uma planilha com seis colunas resolve a maior parte dos problemas deste texto:

1. Competência
2. Operadora
3. Valor enviado
4. Valor pago
5. Valor glosado
6. Retenção destacada

Com ela você responde as três perguntas que importam: quanto foi glosado e por quê, se o recurso foi interposto, e se a retenção chegou à apuração.

Sem ela, glosa e retenção viram números que ninguém confere, e os dois custam dinheiro em silêncio.

Como reduzir a glosa evitável

Boa parte da glosa nasce dentro da clínica, e ela se resolve com processo:

Conferência antes do envio. Código do procedimento, quantidade, dados do beneficiário e documentos exigidos pelo protocolo. É onde metade da glosa evitável é interceptada.

Autorização prévia registrada. Procedimento que exige autorização precisa dela documentada, com número e validade.

Prazo de envio respeitado. Faturamento enviado fora do prazo contratual é glosa certa, e ela não tem defesa.

Tabela conferida. Divergência entre o valor cobrado e a tabela contratada gera glosa parcial recorrente. Vale revisar a tabela vigente uma vez por ano.

Prontuário completo. Ele é a base de qualquer recurso. Recurso sem documentação clínica que sustente o procedimento não se sustenta.

A diferença entre uma clínica com 3% de glosa e outra com 12% raramente está na operadora. Está no processo de faturamento.

Perguntas frequentes

Posso emitir a nota só quando o convênio pagar?

O ideal é emitir quando o valor devido estiver definido, o que costuma ser após o processamento. O contrato com a operadora e a regra do município determinam o que é possível.

A glosa pode ser recuperada?

Pode, por recurso dentro do prazo previsto, com a documentação que sustente o procedimento realizado.

Se eu recorrer e receber depois, como fica a nota?

O valor recuperado é receita da competência em que se torna devido. É exatamente por isso que o controle por operadora importa.

A retenção do convênio aparece onde?

No demonstrativo de pagamento da operadora e, quando destacada, na própria nota. Ela precisa chegar ao extrato do PGDAS como retenção considerada.

Convênio e particular somam para a alíquota?

Somam. Tudo compõe o mesmo faturamento acumulado dos últimos doze meses, que define a alíquota efetiva.

Devo separar convênio de particular na contabilidade?

Vale separar sempre, para conciliação. E é obrigatório separar por natureza de serviço se a clínica trabalha com equiparação hospitalar no Lucro Presumido.

A operadora atrasou o pagamento. O imposto também atrasa?

Não. A apuração segue a emissão da nota, não o recebimento. É justamente esse descompasso que aperta o caixa da clínica, e ele é o motivo de o critério de emissão importar tanto.

Glosa alta é normal?

Um percentual pequeno é esperado em qualquer operação. Glosa recorrente e relevante costuma indicar problema de processo interno ou divergência de entendimento sobre o contrato, e merece revisão.

Onde a Ethos entra

Conciliamos nota emitida com demonstrativo de pagamento por operadora, para a clínica não pagar imposto sobre glosa nem perder retenção já sofrida. Veja como atendemos clínicas e consultórios ou fale com a gente.